超声引导是颅脑肿瘤微创手术的一种可行的方法,其定位准确，创伤小，可以提高肿瘤的全切率,为临床医生提供了有意义的指导。

颅内深部肿瘤术中能否准确定位是影响手术效果和减少并发症的关键，也是困扰神经外科医生的一个难题。2008年我院神经外一科与功能科程荣主任协作，应用术中B超定位成功解决了这一难题，全切除多例深部肿瘤，尤其是功能区深部肿瘤，术后无任何并发症。

采用日本ALOKA公司生产的B型超声仪PS-4000，颅脑专用防水微型探头(扇形凸阵和枪形探头)，发射频率5MHz。将涂有耦合剂的探头包裹在一灭菌透明薄膜袋内，探头接触面与灭菌袋紧密贴敷。打开骨窗后，在硬脑膜表面进行纵切、横切或斜切扫查,确定肿瘤位置；打开硬脑膜后,再次在脑表面进行探测，了解肿瘤的大小、位置、距离表面皮质的距离及其与周围结构的关系。选择距离肿瘤最近、相对无功能区切开皮质切除肿瘤，术中随时进行B超检查以了解切除程度。手术切除完毕后，再次用B超检查确认无残留病灶，肿瘤全切除，然后常规关颅。

在过去，脑深部肿瘤尤其微小肿瘤的定位方法，主要取决于术者对影像学资料的理解和开颅后在脑实质内进行穿刺探查。后来出现的立体定向定位技术虽可精确定位肿瘤,但安装繁琐、费时,且框架会影响手术操作，给手术者带来不便。导航技术可以解决这一难题，但是导航设备非常昂贵，注册和安装较为繁琐和费时，且受术中脑组织漂移的影响，特别是对脑室周围肿瘤术中定位尚欠精准。目前陕西省尚没有一家市级医院有能力购买导航设备，在这种特殊的情况下，我们开展了术中B超定位技术。

术中B超可以对肿瘤进行多个层面包括纵、横、斜等切面扫描,并且指导切除病变时的最佳入路,同时显示病变切除范围大小,做到最小的创伤得到最大范围的切除,符合微创理念。由于颅骨对超声穿透的阻碍,在开颅后阻碍消除,效果显著。近年来,随着B超图像质量的不断提高以及三维超声的出现,颅脑B超的使用范围不断扩大。术中B超具有诸多优点: (1)反复性和实时性:可在硬脑膜表面或脑组织表面反复操作,提供术中连续性图像信息。这是CT和MRI无法替代的；(2)精准性:不受脑组织飘移的影响,可精准、实时确定病变的部位、大小和深度,评价病变与周围脑组织的关系,随时检查是否残留病变,提高全切率；(3)使用方便,操作简便,有助于缩短手术时间；(4)设备价格较低廉,患者承担的费用较低,适合基层医院采用；(5)对人体无损伤。(6)超声频率5 MHz或更高频率探头可以发现皮层下小病灶,从而鉴别实质性肿瘤、囊肿和坏死;超声频率10 MHz,可以用来寻找残余肿瘤和侵袭性肿瘤。

当然,术中B超也有其自身的不足：(1)难以优化手术切口,只有在打开骨窗后才能探测确定病变的部位,不能在开颅前定位；(2)难以优化手术入路，B超图像质量因受多种因素,如血流、空气、仪器等影响,对空间的判断远不如CT和MRI准确,不能分辨重要结构(如功能区)和颅底结构；(3)由于B型超声波随着病变距离的增大而衰减,因此对较小和深部病变定位比较困难,距离探头超过5~6 cm和直径<5 mm的病变定位准确性会有所降低；(4)临床医生对超声影像的认识不足, b超显示的是非标准面断层影像,习惯于ct和mri的临床医生对此不适应。

我们解决上述问题的方法是：(1)与MRI和CT等技术以及解剖定位相结合。我们同期在功能区深部、脑外、颅底均采用此方法手术,效果显著特别位于功能区深部病灶，定位准确，可提供较理想的手术入路。(2)术者应掌握B超的成像原理和非标准面断层解剖,请功能科程荣主任进行术中指导。(3)我们通常选择中线相对固定的结构作为靶标,例如大脑镰、小脑幕、脑沟、脉络丛。这些结构超声表现为固定的高回声;另外我们在残腔内放置止血材料如止血棉条或明胶海绵,表现的高回声也可以起到良好的定位效果。(神经外一科 副主任医师 郝东宁)