近日，我院心血管内科成功开展了首例经桡动脉冠脉支架置入术（TRI），此项新技术、新项目的开展，为本地区此类患者带来了福音。

据悉，患者女，59岁，临床诊断为：亚急性下壁心梗、陈旧性前壁心梗，经右桡动脉路径冠脉造影示：前降支90%弥漫性狭窄，内有机化血栓，远端血流TIMI2级，左室后支60%局限性狭窄，远端血流TIMI3级。

术中判断左室后支虽然为亚急性病变，但血栓已溶解，斑块负荷较轻，远端血流良好，故仅对前降支进行介入治疗。经右桡动脉路径给予前降支置入2.5mm×24mm、3.0mm×18mm两枚支架后，血管狭窄解除，远端血流恢复TIMI3级。术后患者即下地行走，仅在右手腕外留下约1mm大小穿刺伤口。经桡动脉路径行冠脉介入术，术后即刻拔管，一次性桡动脉止血器加压包扎，减轻了患者卧床的痛苦，术后护理简便，穿刺并发症大为减少，乐于为患者所接受。

经桡动脉冠脉介入技术（TRI）

1989年，Campeau L成功行首例经桡动脉冠状动脉造影，1993年，Kiemeneij报道首例经桡动脉冠状动脉支架置入术。国内1999年开始TRI，2007年全国TRI占PCI的比例达32%，阜外心血管病医院2010年PCI共8040例，其中TRI 共7277例，占90.5%。男性桡动脉平均直径为3.1±0.6mm，女性为2.8±0.6mm，完全可以满足大部分的冠脉支架手术路径需要。

经桡动脉与经股动脉介入路径的优缺点

经股动脉路径优点：技术易掌握，血管直径大 、穿刺较易，适合较大器械；缺点是：需要严格卧床休息（1h/1F），血管并发症多，压迫工作量大，闭合设备昂贵。

经桡动脉路径的优点是：双重供血，安全性高，适合于严重主动脉瓣-髂动脉病变、背痛、肥胖、心衰的患者，可以早期活动，无需闭合设备，较少顾及凝血问题，术后即刻拔管、血管并发症少见，患者容易接受，痛苦少。缺点是：学习曲线长，血管内径小，设备选择度小，桡动脉痉挛常见，术后穿刺点过度压迫易出现桡动脉闭塞（1.3%-7.0%）。

经桡动脉途径禁忌证：Allen试验异常、已知末梢动脉近段存在阻塞性病变需要大鞘管（≥8F）、雷诺现象、桡动脉作为搭桥或透析血管、桡动脉严重迂曲变形。

TRI并发症：

预防桡动脉痉挛鸡尾酒：鞘内注射硝酸甘油100-200ug，维拉帕米2.5-5mg（或地尔硫卓0.5-1.0mg），观察后再送入导管。若导管夹持严重，不可强行拔除，换用其它动脉入路进行导管操作；颈部及纵隔血肿：严防导丝进行颈总动脉及小分支；前壁血肿：局部加压包扎，必要时停用肝素。血压计袖带加压在SBP与DBP之间2-4h；桡动脉闭塞：8F约14.3%；7F约6.52%；6F约0.43%；骨筋膜室综合征：前壁疼痛、肿胀，进而感觉和运动障碍，皮肤苍白，张力增高。立即停用肝素，患肢平放、制动，20%甘露醇加压输注脱水，定期输注白蛋白或血浆，5%碳酸氢钠纠正酸中毒。若患肢张力持续增高或尿肌球蛋白阳性，立即行筋膜切开减压手术。

TRI注意事项：

1、利多卡因局部表浅麻醉，勿进针过深，以免刺至桡动脉而引起桡动脉痉挛；注射量不宜过多，否则穿刺处肿胀，桡动脉摸不清。

2、桡动脉穿刺一针见血，可以穿透桡动脉后壁，退针缓慢，见搏动性射血时无阻力送入导丝，强力送入导丝可致血肿或动脉夹层。

3、Terumo穿刺鞘为无缝衔接，穿刺点只需用尖刀片开口1-2mm，勿刺入过深以免损伤桡动脉，也可不开口。

4、肘关节和锁骨下动脉段导丝易进入众多分支血管，因此送入0.035英寸泥鳅导丝和造影导管时要在全程透视下进行，导管在桡动脉段遇阻力而强行通过时可导致夹层血肿。

5、锁骨下动脉至头臂干迂曲时，导丝不宜通过，可嘱患者深吸气，顺势将导丝送入升主动脉。

6、头臂干水平位或开口偏向主动脉弓左侧时，导丝易进入降主动脉，此时可将导管送至主动脉弓水平部，回撤导丝至导管内，旋转导管使其弯头朝向右侧，再送入导丝即可进入升主动脉。

7、5F共用管较细软，锁骨下动脉严重迂曲时，导管极易打折扭曲，行造影时可带导丝旋转推送导管至冠脉窦底，再撤回导丝，轻提导管即进入冠脉口。

8、旋转导管困难，头端无旋转时，应透视下观察锁骨下动脉，若发现导管打结，应反方向旋转解开纽结，再送入导丝退出导管。

9、5F共用管行右冠造影时，极易进入窦房结或圆锥支造成压力嵌顿或夹层，操作宜轻柔，必要时更换JR or Al导管。

10、5F导管管腔小，不可用力注射造影剂，以免导管弹出或造成冠脉口夹层，应先慢后快推注2-3ml，不可推注过多。

11、上肢动脉痉挛使鞘或导管不易拔出时，切忌强力拔出，此时保留鞘和导管，给予硝苯地含化或硝酸甘油后试拔。或观察数小时后再拔，若仍无效，可给予“吗啡”镇静剂待患者入睡后拔出，严重者做臂丛神经阻滞后拔除。

12、经桡动脉导管支撑力小于经股动脉，右指引导管易随心脏跳动，掌控导管能力要求较高。

13、经桡动脉可用5F共用管造影，也可用其它造影导管，操作手法与经股动脉途径相同。

14、除JL、JR指引导管外，还可选用支撑力强的AL、EBU导管。

15、体型高大患者，也可经桡动脉置入7F鞘，行复杂病变介入术（如Crush、Cullotte技术）。